今別町婚活イベント Romance Broadcast
参加お申込み

お名前（必須）

フリガナ（必須）

ニックネーム(名札に記入するお名前)（必須）

生年月日（必須）

年 月 日

年齢（必須）

歳

性別（必須）

ご住所（必須）

※男性は今別町在住の方はご住所、今別町内で勤務されている方は職場のご住所をご記入ください

お電話番号（必須）

- -

e-mail（必須）

確認のためもう一度ご入力ください

趣味特技(名札にご記入いただきます)

 

※ご友人(独身者)と二人までのご参加が可能です。

ご自身を含めた参加人数（必須）

人

参加人数二名の場合は、以下の同行者の情報は全て必須となります

同行者氏名

同行者フリガナ

同行者ニックネーム(名札に記入するお名前)

生年月日

年 月 日

同行者年齢

歳

同行者性別

同行者ご住所(市区町村までの入力で可)

趣味特技(名札にご記入いただきます)

 

参加者の独身確認チェック

参加者は独身であることを確認してチェックを入れてください。

※本イベントへの参加は独身者のみとなります。

 

その他特記事項

 

 

［個人情報に関する保護方針］をご確認いただき、同意いただける方は「同意する」にチェックを付けてください。

お申し込み後、確認の為メールを送信いたします。
spc@afb.co.jpを受信できるように設定をお願いいたします。
お申込みから3日以上（土日祝除く）確認のメールが届かない場合、お手数ですが再度お申込みをお願いいたします。